Do conceito à prática
Comece por quem contrata. No plano individual ou familiar, a contratação é feita pela pessoa física. No coletivo empresarial, uma empresa contrata para um grupo com vínculo elegível. No coletivo por adesão, a contratação envolve entidade de caráter profissional, classista ou setorial e seu grupo elegível. Essas são formas de contratação, não tipos de operadora.
Depois identifique o produto. A mesma operadora pode oferecer planos diferentes. O produto contratado define, entre outros atributos, a segmentação assistencial, a abrangência geográfica e as condições de acesso. Segmentação responde que tipos de assistência integram o plano, como ambulatorial ou hospitalar; não informa, sozinha, quem pode ingressar no contrato.
Por fim, identifique a pessoa. Titular é a pessoa vinculada diretamente ao contrato ou ao grupo contratante; dependente ingressa pelas condições de vínculo previstas. Confirme elegibilidade, data de ingresso, situação cadastral e versão contratual. Uma administradora de benefícios pode participar de certos contratos coletivos, com atribuições próprias, sem mudar a identidade da operadora responsável pelo produto.
Aplique sem generalizar. Dois colegas podem ter datas de ingresso e condições diferentes, mesmo sob uma mesma empresa. Antes de prometer isenção de carência, verifique a regra aplicável ao contrato e à pessoa. Se cadastro e documento divergirem, registre a divergência e encaminhe para análise; a próxima aula examinará o que o produto cobre.
Temos contrato, produto e vínculo da pessoa antes de responder?
A resposta respeita a forma de contratação e as condições do produto?
Rafael e Briah são personagens didáticos da operadora. Briah não representa manifestação oficial da ANS.
